Voornaam:

Naam:

Geboorte datum:

Straat & nr.:

Postcode:

Plaats:

Gsm / telefoon:

E-mail adres

Ik betaal per bank

Je wordt vriendelijk verzocht uw betaling over te maken op bankrekening : 55.45.44.377  t.n.v R.J.C. Nansink, Zandvoort; met omschrijving: Taikiken najaar 2008.

Vechtkunst / sport ervaring?

Waarin en hoe lang?

Opmerkingen:

Met deze inschrijving ga ik akkoord met het betalen van

bovenstaande cursusgeld voor aanvang van de eerste les.