Voornaam:

Naam:

Geboorte datum:

Straat & nr.:

Postcode:

Plaats:

Gsm / telefoon:

E-mail adres:

Ik betaal per BANK

Je wordt vriendelijk verzocht uw betaling over te maken op bankrekening: 55.45.44.377  t.n.v. R.J.C. Nansink, Amsterdam; met omschrijving:

Taikiken - najaar 2013.

Ik betaal kontant voor aanvang van de eerste les.

Vechtkunst / sport ervaring?

Waarin en hoe lang?

Opmerkingen:

Met deze inschrijving ga ik akkoord met het betalen van bovenstaande cursusgeld voor aanvang van de eerste les.